NHR-data helpen onderzoek naar pacemaker-afhankelijkheid

Ze mag zich nog geen medisch specialist noemen. Maar als de vijf maanden die ze nu nog te gaan heeft in het ziekenhuis van Charleroi om zijn, is Justine Mafalda Ravaux eindelijk officieel cardiochirurg. Ten minste, in België. In Nederland kwalificeert ze dan wel als algemeen chirurg, maar zal ze om dezelfde titel te mogen dragen nog eens twee jaar ervaring in de Nederlandse zorg moeten bijschrijven. Iets waar ze wel oren naar heeft, want het avontuur roept. “Ik ben nog niet klaar om een contract te tekenen voor tien jaar en me langdurig ergens te vestigen.”

“Mijn onderzoek gaat over een beetje een vergeten onderwerp”, zegt ze. “Er is weinig research naar pacemakers, dus weten we eigenlijk niet precies wanneer er een nodig is. En ook: wanneer die niet nodig is. Ontstaat er na een cardiochirurgische ingreep een hartritmestoornis, dan is er geen richtlijn die duidelijk maakt of er een pacemaker geïmplanteerd moet worden en wat het beste moment daaarvoor is. Is dat bijvoorbeeld na twee, of drie, vijf of na zeven dagen? Dat besluit wordt nu genomen in het overleg tussen de chirurg en de cardioloog. Prima, want beide hebben als het goed is veel kennis van zaken. Maar er is geen sprake van formele kennisopbouw over wat wanneer het beste is.”
Pacemaker dependency after permanent pacemaker implantation (PPI) following cardiac surgery and transcatheter aortic valve implantation is de titel van haar proefschrift, dat ze voltooide onder de supervisie van Prof. Roberto Lorusso (UMC Maastricht). Ravaux, die als assistant-cardiochirurg bij menig pacemaker-implantatie betrokken was, boog zich over de vraag hoe het komt dat bij een groep patiënten die na een hartchirurgische ingreep een pacemaker geïmplanteerd heeft gekregen, na enkele maanden het eigen hartritme (het sinusritme) weer herstelt. “Die vraag is interessant, omdat dergelijke patiënten er enorm bij gebaat zouden zijn als we ze konden herkennen vóór ze de procedure ingaan. Zij hebben namelijk geen pacemaker nodig. Dat scheelt niet alleen minimaal zo’n 10.000 euro per persoon, maar mogelijk ook de status van chronisch patiënt, inclusief de halfjarige controlegang naar het ziekenhuis en niet te vergeten: een significant lagere kans op overlijden.

Een duidelijk antwoord op de vraag hoe dergelijke patiënten herkenbaar zijn, wist Ravaux vooralsnog niet te formuleren met haar onderzoek. Maar de vraag of die zoektocht de moeite waard is, beantwoordt ze met een volmondig ‘ja’. “De besluitvorming rond pacemakers kan echt flink verbeterd worden.”
Ook heeft ze enkele ‘risico’factoren kunnen signaleren: “Mensen met een normaal sinusritme voor operatie hebben meer kans om na de ingreep hun eigen ritme te herstellen, terwijl patiënten die al eerder een cardiologische ingreep hebben ondergaan daar juist minder kans op maken.”

Ravaux onderzocht ook de pacemakerafhankelijkheid van patiënten die een aortaklepvervanging hebben ondergaan. Zowel voor patiënten met Transkatheterisch geplaatste (TAVI) als voor patiënten met chirurgisch geplaatste (SAVR) aortakleppen. Voor deze onderzoeken kon ze gebruik maken van de data van de Nederlandse Hart Registratie (NHR). De NHR kon voor beide ingrepen de data van alle zestien landelijke hartcentra van 2013 tot 2019 bovenhalen. “Heel bijzonder’, zegt Ravaux, “want zo kon ik voor het eerst op landelijk niveau de pacemaker-afhankelijkheid van patiënten die deze beide ingrepen hebben ondergaan, bestuderen.”
Helaas bleek ook meteen dat dataverzamelingen altijd beter kunnen: “Bij beide ingrepen staat wel geregistreerd of er sprake is geweest van post-operatieve permanent pacemaker implantatie (PPI), maar wat voor pacemaker is gebruikt of bij welke patiënten vervolgens het eigen sinusritme herstelde en dus die PPI niet nodig was geweest, die gegevens zijn nog niet beschikbaar in de kwaliteitsregistratie.”
Ravaux vertelde erover op een NHR-symposium in 2021. “De NHR besloot onmiddellijk om daarmee aan de slag te gaan. Maar zoiets kost tijd.”
Het betekent dat een onderbouwde verklaring voor een onverwacht resultaat van haar studie nog niet gegeven kon worden. Ravaux: “Bij SAVR zien we door de onderzochte jaren heen een procentuele verhoging van het aantal geplaatste PPI’s; een resultaat dat je liever niet zou zien. Een mogelijke verklaring daarvoor is de toegenomen populariteit van zogenoemde sutureless aortakleppen, die niet gehecht hoeven te worden, maar waarvan bijgevolg ook de positionering minder secuur kan zijn.” Helaas kan bij de huidige stand van de data zo’n vermoeden nog niet hard gemaakt worden.

“Om serieuze uitspraken te kunnen doen over pacemaker-afhankelijkheid, waar je vervolgens ook de richtlijnen op zou kunnen aanpassen, is toch een gerandomiseerde studie nodig”, zegt Ravaux. “Een groep waarbij je na vijf dagen een pacemaker plaats bijvoorbeeld en een groep waarbij je dat na zeven dagen doet. Om werkelijk iets te kunnen zeggen over wat op de lange termijn de beste resultaten oplevert. Ik ben daarmee bezig, maar ook dat gaat nog even duren. Onze onderzoeksgroep, gecoördineerd en begeleid door Prof. Lorusso, staat op het punt deze internationale gerandomiseerde multicenterstudie te coördineren, met meer dan 40 centra in Europa. We hopen daarvoor een specifieke subsidie ​​te krijgen.”

Hoewel de data niet al haar vragen wisten te beantwoorden, is Justine Ravaux zeer te spreken over de kwaliteit van die gegevens die dankzij de inspanningen van artsen en datamanagers in de ziekenhuizen beschikbaar zijn, en over de medewerking die ze van de NHR heeft ondervonden. “Ze waren altijd beschikbaar en altijd bereid om te helpen. Je merkt als onderzoeker echt dat de mensen van de NHR je werk belangrijk vinden. Voor mij als niet-Nederlandse was dat ook fijn, omdat ik soms moeite had met de taal.”
Verder prijst ze de NHR als een professionele, goed lopende organisatie. “In België is er ook een begin van centrale data-opslag, maar het is nog niet te vergelijken met de NHR. Willen we in België zover komen als hier, dan zal dat nog veel tijd in beslag nemen.